Formulario de pago

Fecha: ________________________________________________________________
Por este medio autorizo al comercio _BLUE FUSION, SOCIEDAD ANONIMA_____
Para que cargue a mi tarjeta de (_____________) dentro de la fecha (_____________) durante el periodo estipulado del servicio adquirido de (______) meses, para lo cual adjunto copia de Tarjeta parte frontal y copia de Documento Personal de Identificación DPI.